Deutsche Muskelstiftung

Muskelkranke haben wenig Kraft und keine Lobby. Helfen Sie mit, sie zu stärken!

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Anmeldung SMA-Treffen 25.-28. Mai 2017 - Hotel Hyatt Mainz

*Diese Felder werden mindestens benötigt um Ihre Angaben verarbeiten zu können.
Ich möchte/ Wir möchten am SMA-Treffen 2017 im Hotel Hyatt Mainz teilnehmen.
Ich bin/ Wir sind SMA-Betroffene. Wenn Sie hier "nein" auswählen, dann nennen Sie uns bitte unter "Sonstige Mitteilungen" Ihren Bezug zu SMA und warum Sie an unserem Treffen teilnehmen möchten. Vielen Dank.
Ich bin/ Wir sind: Anzahl Erwachsene = 150 € pro Person *
Anzahl mitreisende Jugendliche ab 13 bis 17 Jahre = 50 € pro Person Alter des Jugendlichen zum Zeitpunkt des Treffens, also ab dem 25.05.2017
Anzahl mitreisende Kinder 10 bis 12 Jahre = 30 € Alter des Kindes zum Zeitpunkt des Treffens, also ab dem 25.05.2017
Anzahl mitreisende Kinder 0 bis 9 Jahre = kostenfrei Alter des Kindes zum Zeitpunkt des Treffens, also ab dem 25.05.2017
Anzahl Rollifahrer *
Anrede
Titel
Vorname Nachname AnsprechpartnerIn *
Straße und Hausnummer *
Postleitzahl und Ort *
Land
Telefon
Mobiltelefon
e-mail *
1. mitreisender Erwachsener: Vorname Nachname
2. mitreisender Erwachsener: Vorname Nachname
3. mitreisender Erwachsener: Vorname Nachname
1. mitreisendes Kind (bis 17 Jahre): Vorname Nachname & Alter Alter des Kindes zum Zeitpunkt des Treffens, also ab dem 25.05.2017
2. mitreisendes Kind (bis 17 Jahre): Vorname Nachname & Alter Alter des Kindes zum Zeitpunkt des Treffens, also ab dem 25.05.2017
3. mitreisendes Kind (bis 17 Jahre): Vorname Nachname & Alter Alter des Kindes zum Zeitpunkt des Treffens, also ab dem 25.05.2017
4. mitreisendes Kind (bis 17 Jahre): Vorname Nachname & Alter Alter des Kindes zum Zeitpunkt des Treffens, also ab dem 25.05.2017
Sonstige Mitteilungen
Alter Kind 1
Alter Kind 2
Alter Kind 3
Alter Kind 4