Deutsche Muskelstiftung

Muskelkranke haben wenig Kraft und keine Lobby. Helfen Sie mit, sie zu stärken!

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Anmeldung als Tagesbesucher für das SMA-Treffen vom 26.-27. Mai 2017 - Hotel Hyatt Mainz

*Diese Felder werden mindestens benötigt um Ihre Angaben verarbeiten zu können.
Ich möchte/ Wir möchten am SMA-Treffen 2017 im Hyatt in Mainz als Tagesbesucher und/ oder am Abendessen teilnehmen. *
Ich bin/ Wir sind SMA-Betroffene. * Wenn Sie hier "nein" auswählen, dann nennen Sie uns bitte unter "Sonstige Mitteilungen" Ihren Bezug zu SMA und warum Sie an unserem Treffen teilnehmen möchten. Vielen Dank.
Ich möchte mich/ Wir möchten uns zur Tagung von 10.00 - 16.00 Uhr am *
Ich möchte/ Wir möchten am Abendessen teilnehmen am *
Ich bin/ Wir sind: Anzahl Erwachsene *
Anzahl Jugendliche ab 13 bis 17 Jahre Alter des Jugendlichen zum Zeitpunkt des Treffens, also ab dem 26.05.2017
Anzahl Kinder bis 12 Jahre Alter des Kindes zum Zeitpunkt des Treffens, also ab dem 26.05.2017
Anzahl Rollifahrer *
Anrede
Titel
Vorname Nachname AnsprechpartnerIn *
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Land
Telefon
Mobiltelefon
e-mail *
1. mitreisender Erwachsener: Vorname Nachname
2. mitreisender Erwachsener: Vorname Nachname
3. mitreisender Erwachsener: Vorname Nachname
1. mitreisendes Kind (bis 17 Jahre): Vorname Nachname & Alter Alter des Kindes zum Zeitpunkt des Treffens, also ab dem 26.05.2017
2. mitreisendes Kind (bis 17 Jahre): Vorname Nachname & Alter Alter des Kindes zum Zeitpunkt des Treffens, also ab dem 26.05.2017
3. mitreisendes Kind (bis 17 Jahre): Vorname Nachname & Alter Alter des Kindes zum Zeitpunkt des Treffens, also ab dem 26.05.2017
4. mitreisendes Kind (bis 17 Jahre): Vorname Nachname & Alter Alter des Kindes zum Zeitpunkt des Treffens, also ab dem 26.05.2017
Sonstige Mitteilungen
Alter Kind 1
Alter Kind 2
Alter Kind 3
Alter Kind 4